Formulaire de Demande de Rendez-vous

Merci de remplir scrupuleusement ces informations, un formulaire incomplet ne pourra pas être pris en compte.

1- Informations Personnelles :

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse

Ville

Code postal/ZIP

Téléphone

E-mail

2- Motif de la demande :

Sélectionnez une option

Acte technique programmé pour lequel une consultation ou un devis ont déjà été effectué (laser / injection / chirurgie / ...)

Consultation de dermatologie :

consultation esthétique pour devis d'acte technique esthétique type laser ou injection

Acte technique programmé pour lequel une consultation ou un devis ont déjà été effectué (laser / injection / chirurgie / ...) :

Le cabinet ne traite les verrues que par laser.

Il est recommandé de traiter par pommade COCHON sous occlusion durant plusieurs jours / semaines. En cas d'échec, discuter avec le médecin traitant de l'intérêt éventuel de consultation de dermatologie.

Consultation de dermatologie

Depuis combien de temps observez-vous ce problème ?

Moins de 1 mois

1 à 6 mois

Plus de 6 mois

Depuis toujours

Le problème est-il douloureux

Oui

Non

Avez-vous déjà consulté un dermatologue pour ce problème ?

Oui

Non

Est-ce un dermatologue du Centre Médical Saint-Jean ?

Oui

Non

Nom du médecin consulté

Quel est le motif de votre demande (plusieurs réponses possibles) ?

Rides du visage et relachement cutané du visage

Souhait d'injection de Botox ou d'injection d'acide hyaluronique

Taches brunes du visage

Détatouage

Couperose ou rougeur du visage

Varicosités des jambes

Cicatrices

Epilation laser

Prise en charge de la silhouette (cryolipolyse / électromyostimulation)

3- Disponibilités :

4- Informations complémentaires :

Avez-vous des antécédents médicaux dermatologiques ?

Oui

Non

Si oui veuillez préciser :

Remarques et message (optionnel)

5- Pièces jointes ou ancien courrier.
Si vous avez répondu non à la question "Avez-vous déjà consulté notre cabinet pour ce problème", vous devez obligatoirement joindre ici votre ordonnance du médecin traitant.

Importer fichier

Note : les pièce jointes ne peuvent contenir que des lettre ou ordonnance.

Date de votre demande :

Votre signature :

En cas de lésion suspecte ou de demande urgente
Merci de passer par votre médecin traitant qui pourra demander une télé-expertise (OMNIDOC) s'il le juge nécessaire.

Votre demande sera étudiée et vous serez rappelé dans les meilleurs délais. Cependant, la forte demande de consultation et la faible démographie dermatologique ne permets pas de satisfaire toutes les demandes. Nous vous invitons à regarder régulièrement le site doctolib pour bénéficier d’éventuels désistements et de ne pas interrompre vos recherches de rdv auprès des autres dermatologues de votre secteur.

Merci pour votre demande. Elle sera traitée dans les plus brefs délais.

Adresse

8 Square Saint-Jean

62000 Arras